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L'entretien motivationnel

L’entretien motivationnel vise à amener le patient vers un changement de comportement. Il lui donne l’occasion d’explorer et de résoudre son ambivalence. L’ambivalence face à la consommation d’alcool (boire ou ne pas boire ?) bloque en effet une perspective de changement. L’entretien se déroule dans une ambiance chaleureuse et empathique, sans confrontation, demandant la participation active du patient. Une attitude thérapeutique empathique permet au patient d’exprimer ses difficultés, son ressenti. Le thérapeute tente de percevoir les choses à travers les yeux du patient, en se mettant à sa place pour comprendre ce qu’il peut ressentir. Ainsi la personne peut se sentir comprise et elle sera d’avantage disposée à s’ouvrir et à partager ses expériences, ce qui permet au thérapeute de se représenter quelles sont ses ressources, ses points faibles face au processus de changement et ses croyances autour de la consommation d’alcool. Dans un entretien thérapeutique motivationnel, le thérapeute ne confronte pas directement la personne sur sa tendance à banaliser, voire nier, ses problèmes d’alcool. Le thérapeute part du principe que la décision finale de changement appartient au patient. Les arguments défensifs déployés par le patient face au changement ne sont pas débattus. Au contraire, l’intervenant se colle aux vues de la personne et l’encourage à verbaliser sa résistance. Le patient est responsable des choix et des actions qu’il entreprend et l’intervenant le soutient dans ses efforts. L’intervenant accompagne le patient dans l’exploration des contradictions entre ce qu’il est, et ce qu’il souhaite être. Dans le cadre d’un entretien motivationnel, c’est le patient lui-même qui indique les raisons pour lesquelles il devrait être abstinent et qui dresse une liste des problèmes causés par sa consommation.

L’entretien motivationnel est composé de trois sessions, chacune de 50 minutes, sur une durée de 8-12 semaines.

L'intervention brève

Ce que l’on appelle "interventions brèves" ne peut être défini de manière univoque. Selon le contexte et les opinions des praticiens, on constate une certaine variété sur le contenu de l’intervention brève, sur sa durée ainsi que sur les modalités de sa réalisation. Néanmoins, les interventions brèves sont toujours définies pour le public, avec les mêmes objectifs et selon un type de relation soignant-patient semblable.
Public : l’intervention brève s’adresse aux consommateurs d’alcool à risque et aux personnes alcoolodépendantes.
Objectifs : elle vise en priorité une réduction de consommation d’alcool et non une abstinence. Plus précisément, elle incite les consommateurs à risque à réduire le niveau de consommation d’alcool et encourage les alcoolo-dépendants à entamer un traitement spécialisé. Cette réduction du niveau de consommation d’alcool passe par une prise de conscience des effets négatifs de la consommation d'alcool et par une motivation au changement de comportement. Les entretiens ont des composantes communes tels que des commentaires sur les effets indésirables et nocifs de l'alcool, la comparaison entre la consommation de l'individu et les normes de consommation d'alcool.
Relation soignant-patient : elle est menée dans le cadre d’un dialogue sans jugement. Le praticien doit être animé d’empathie et savoir respecter la responsabilité du patient vis-à-vis de son comportement. L’intervention brève évite toute forme d’opposition entre le point de vue du patient et celui du praticien. L’opposition de point de vue génère en effet de la résistance, qui est un frein considérable au changement. Bien qu’on relève une certaine variété de techniques d’interventions brèves, six éléments semblent devoir être présents pour que l’intervention soit efficace. Ces éléments sont généralement assemblés par l’acronyme FRAMES :
  • Feed-back : donner au patient un feed-back sur la quantité d’alcool consommé et l’informer sur les risques de maladies associées
  • Responsabilité : souligner que la responsabilité du changement de comportement appartient au patient et non au praticien.
  • Avis : donner un conseil visant à réduire la consommation d’alcool.
  • Menu : offrir un choix ou un menu d’options relatifs aux objectifs et aux moyens que le patient souhaite mettre en œuvre pour réduire sa consommation d’alcool.
  • Empathie : User de bienveillance, ne pas juger.
  • Soi efficace ("self-efficacy") : souligner que le patient est le principal déterminant de l’efficacité du traitement et valoriser les efforts déjà accomplis.
Les interventions brèves ont une durée de 5 à 60 minutes et elles sont généralement étendues sur trois à six sessions. Il s’agit en général d’informer, de conseiller, de stimuler et d’inciter le patient à changer certains comportements en lui donnant de bonnes raisons de le faire et en l’encourageant à trouver en lui-même les ressources pour changer.

Pratiquer l’intervention brève

Pour éclaircir le déroulement d’une intervention brève, un exemple est développé ci-dessous. Cette intervention brève est divisée en six étapes suivant un ordre logique pour l’apprentissage.

Ouvrir le dialogue : Pour ouvrir le dialogue sur la consommation d'alcool avec un patient, il faut que l’intervenant soit prêt à entamer le sujet. De plus il doit choisir un bon moment au cours de la consultation. C'est ainsi que l’intervenant pourrait trouver la manière d’entrer en matière sur la question de la consommation d’alcool. Il est important que l’intervenant entre en matière avec empathie, c’est-à-dire en tenant compte des émotions du patient, en partageant ses soucis, en étant à l’écoute de ses réactions.
Conduire le dépistage : Cette étape n’aura lieu que si le patient se montre ouvert à la discussion ou qu’il aborde lui-même le sujet. L’objectif consiste à déterminer précisément si le patient est un consommateur à risque ou non, s’il est nécessaire de l’informer et de le mettre en garde à propos d’une consommation excessive d’alcool. Un autre objectif – tout aussi important – consiste à le rendre attentif sur sa consommation effective et éventuellement lui ouvrir les yeux sur des excès qu’il ignorait ou banalisait. Ce simple fait peut le motiver suffisamment pour passer à l’action et diminuer sa consommation d’alcool. Pour cela, l’intervenant pose des questions ouvertes qui permettront de déterminer s’il y a une consommation à risque.
Informer le patient : L’objectif de cette étape est de donner au patient des informations claires et sans équivoque au sujet de sa consommation d’alcool et des risques associés (cancers du sein, du colon, des voie aériennes supérieures, hypertension artérielle et cardiomyopathie, + d’info ici). Il faut répondre au patient de manière neutre, sans menace, en lui donnant les informations dont il a besoin et définir une consommation «normale». Il est important dans cette étape de demander au patient son opinion à propos de sa consommation d’alcool et lui laisser assez de temps pour s’exprimer.
Tester la motivation : L’objectif de cette étape consiste à reconnaître dans quel état d’esprit se trouve le patient vis-à-vis de son problème. Pour cela, l’intervenant demande au patient s’il partage son souci par rapport à sa consommation. Ainsi, l’intervenant peut déterminer le degré de motivation du patient et identifier les besoins pour entreprendre une démarche avec lui.
Motiver le patient : L’objectif suivant consiste à faire évoluer le patient dans sa motivation. Plus précisément, l’intervenant devrait aider le patient à passer à une nouvelle phase du cycle motivationnel ou à consolider le stade actuel si ce dernier n’est pas acquis de manière solide. L’intervenant souligne la responsabilité centrale du patient dans son changement de comportement à l’égard de l’alcool et montre la confiance qu’il a dans la capacité de son patient à changer de comportement. Les objectifs de l’intervenant seront de:
  1. favoriser la prise de conscience du problème, en donnant les informations nécessaires
  2. informer sur la capacité d’agir et encourager le patient
  3. découvrir les aptitudes et les ressources du patient pour agir et les développer
  4. planifier l’application au quotidien
  5. planifier le soutien et l’encouragement nécessaires au maintien de l’action. Tout au long de cette étape, l’intervenant garde une attitude empathique, évitant toute confrontation
Fixer des objectifs : l’intervenant aide le patient à fixer des objectifs réalistes, c’est-à-dire atteignables en fonction de sa situation et correspondant à son stade dans le cycle motivationnel.

Chaque étape peut être exercée séparément, mais en fonction des besoins et des attentes des patients, une ou plusieurs étapes peuvent être supprimées. Chaque étape dépend de la précédente qui doit être acquise avant de passer à la suivante. Il est important de savoir que le patient doit souvent parcourir les mêmes étapes plusieurs fois et qu’il y a des retours en arrière. La répétition est nécessaire à l’acquisition de nouveaux comportements et ne devrait pas conduire à des sentiments d’échec chez l’intervenant ou provoquer la rupture du suivi. Le soignant ne doit pas montrer de signe de découragement, mais insister sur le fait qu’il est normal de faire des pas en arrière.

Efficacité

Dans la littérature, l’intervention Brève est présentée comme l’intervention thérapeutique la plus efficace face à un problème d’alcool. Les différentes études montrent que les consommateurs d’alcool à risque ont réduit leur consommation d’alcool de 20% en moyenne, un tiers d’entre eux revenant à une consommation à faible risque. Cette efficacité est démontrée aussi bien chez les hommes que chez les femmes et aussi bien auprès des patients hospitalisés qu’auprès de ceux qui fréquentent un service ambulatoire. L’efficacité des interventions brèves s’explique en grande partie par le fait qu’il s’agit d’une intervention précoce et préventive. En effet, il est certainement plus facile de changer les habitudes de consommation d’alcool d’un consommateur à risque tant que la dépendance n’est pas encore présente. Par ailleurs, ces interventions sont peu coûteuses (en temps et en argent) et aident à diminuer les charges sociales et les souffrances occasionnées par l’alcool.

Des études comparatives démontrent que l’efficacité d’une intervention n’est pas forcément proportionnelle à sa durée et que des interventions brèves, voire celles qui ont une forme très réduite, peuvent être très efficaces. Cependant, les rappels et l’extension de l’intervention dans le temps augmentent et maintiennent les effets positifs de cette dernière.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

Dans ce traitement, l'alcoolisme est plus considéré comme une habitude inadaptée que comme une réaction purement physiologique. Selon cette conceptualisation, le fait de boire devient un moyen de faire face aux situations difficiles, aux mauvaises humeurs et aux pressions des pairs. De ce fait, il s’agit d’apprendre au patient à reconnaître les situations risquant de favoriser la consommation d’alcool, d’apprendre à prévenir cette consommation et de mettre en place des stratégies qui permettent de déconditionner l’individu confronté à des circonstances ou à un environnement qui l’amène à boire.

La thérapie cognitivo-comportementale comporte plusieurs techniques. En général, une thérapie cognitivo-comportementale pour l'alcoolisme comprend des techniques telles que la prévention de rechute, l'acquisition des compétences sociales et les approches de renforcement communautaire.
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