Les médicaments d'aide au maintien de l'abstinence

Dans le domaine des addictions, la découverte d’un médicament pouvant permettre l’arrêt du comportement addictif et des envies de consommer ("craving") est un enjeu majeur. Malheureusement, le médicament miracle n'existe pas. Certaines prescriptions peuvent être néanmoins très utiles dans une démarche d'arrêt. Les résultats sont d'autant plus durables lorsque les médicaments sont associés à un ensemble de mesures psychosociales et comportementales, et accompagnés d'un dialogue avec des professionnels de la santé ou des addictions [1].

En Suisse, trois médicaments sont reconnus par swissmedic dans le traitement de la dépendance à l’alcool :
le disulfiram (Antabus©), l’acamprosate (Campral©) et la naltrexone (Nemexin©).
 
D'autres médicaments sont parfois utilisés dans l'aide au maintien de l'abstinence.

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Disulfiram (ex : Antabus©)

 
ATTENTION : ce médicament n'est pas sans danger. Il existe des interactions avec plusieurs médicaments (ex: le métronidazole), et de nombreuses maladies interdisent l'utilisation du disulfiram : diabète, hypothyroïdie, épilepsie, lésions cérébrales, maladies des reins, cirrhose ou insuffisance du foie, maladies cardiaques, etc.

L'alcool subit normalement la transformation suivante : éthanol (=alcool) → acétaldéhyde → acide acétique

 

Le disulfiram va bloquer la dégradation de l'alcool au stade "acétaldéhyde", qui est un produit toxique pour l'organisme. Ceci va entrainer des réactions de l'organisme telles qu'un flush (rougeur, chaleur) d'abord au niveau du visage puis sur le tronc et les membres. Mais il peut aussi y avoir paleur, faiblesse, troubles de la vision, vertiges, désorientation, nausées et/ou vomissements. Ces réactions de l'organisme apparaissent en général 5 à 10 minutes après la prise d'alcool, et dure jusqu'à élimination de l'acétaldéhyde (cela peut durer plusieurs heures).

 

Le Disulfiram a donc un effet aversif. La personne qui prend ce médicament et qui boit de l'alcool se sent mal: elle se sent donc dissuadée de consommer des boissons alcoolisées.

 
 

Efficacité

 

Les études montrent qu'il n'améliore pas directement le pronostic à long terme. Sa potentielle efficacité reposerait sur la qualité de la prise en charge dont bénéficie le patient : régularité du suivi, motivation du patient ou acceptation de se soumettre au traitement. Plus la personne est motivée à participer à ses soins et à prendre le traitement régulièrement (parfois avec l’aide d’un proche, d’une pharmacie...), plus la probabilité du maintien de l’abstinence sera élevée.

 

"Le candidat idéal pour le Disulfiram devrait être physiologiquement jeune et vigoureux, ne recevant pas d'autre médicamets, exempt de signes de maladies du coeur et des poumons, du foie et des voies biliaires, des reins ou du système nerveux, exempt de psychose co-morbide. Il devrait avoir pleinement accepté le diagnostic neuropsychiatrique de dépendance à l'alcool, être activement intégré dans un programme de sevrage. Il devrait avoir une personne significative qui se préoccupe de lui, intégrée dans un programme destiné aux proches, et prête à superviser la compliance au traitement. Enfin, il ne devrait pas être à la recherche de la pilule miracle" [2]

Effets secondaires

Hormis les effets décrits ci-dessus, toxicité sur le foie et le système nerveux (rare mais grave).

 

 

 

Acamprosate (Campral©)

 

Le mécanisme exact de l’action de l’acamprosate n’est pas encore connu. Une des hypothèses avancées est sa potentielle action sur le système glutamatergique qui est le système excitateur du système nerveux central. L'acamprosate diminue l'envie de boire. Le traitement doit être pris après l’arrêt de la consommation d’alcool pour aider la personne à maintenir l’abstinence.

 

Efficacité

 

Une méta-analyse (= synthèse de plusieurs études cliniques) démontre que prendre l'acamprosate après le sevrage diminue statistiquement les risques de rechutes. Mais cette méta-analyse n’a pas pris en compte l’étude "COMBINE", dans laquelle l’acamprosate n’a pas d'efficacité supérieure au placebo.
Ces différences de résultats doivent être interprétées prudemment et tenir compte des conditions différentes dans lesquelles sont réalisées les études (traitements de soutien ou psychologiques associés, médicament instauré en milieu hospitalier ou en ambulatoire etc.). Un médicament peut ne pas fonctionner chez quelqu'un mais être efficace chez quelqu'un d'autre.

Effets secondaires

Le médicament est généralement bien toléré ; les effets les plus marqués sont en lien avec le système digestif (diarrhée 16% versus 10% pour le placebo). On retrouve aussi nausées, fatigue, et démangeaisons (=prurit) [3],[4],[5],[6].

 
 

 

 

Naltrexone (Nemexin©)

 

La naltrexone est une substance qui bloque les récepteurs aux "opiacés" dans le cerveau. Les opiacés sont, par exemple, la morphine et l'héroïne. A noter que l'organisme fabrique des opiacés ; on les appelle "endorphines". L'hypothèse est que l'alcool interagit avec ces mêmes récepteurs aux opiacés, ou avrec les endorphines.

 

En bloquant les récepteurs, la naltrexone diminue l'envie d'alcool ("craving") et les rechutes de consommation.

Efficacité

Une récente analyse des publications scientifiques par un groupe "Cochrane" [7] établit que le traitement à la Naltrexone réduit les risques de rechutes après sevrage de 36% et de retour à l'alcoolisation de longue durée de 13%. Ces effets sont modestes mais significatifs. Son efficacité serait en tout cas supérieure à celle de l'Acamprosate [1].
Une méta-analyse composée de 27 études a montré l’efficacité de la naltrexone à court terme (12 semaines). Contrairement à l’acamprosate, la naltrexone a montré un effet significatif dans l’étude récente COMBINE. Mais, attention, les résultats statistiques reflètent la tendance sur une population, et pas l’efficacité sur un individu en particulier.

 

Les recommandations d'usage orientent son emploi chez les patients hautement motivés, avec un réseau social qui les appuie dans leur démarche, et en complément d'autres moyens et thérapies. Les traitements à long terme semblent plus efficaces que les traitements à court terme, et l'indication dans la prévention de la fréquence et de l'intensité des rechutes semble la plus intéressante.

 

Effets secondaires

Ce sont principalement des nausées, maux de tête, fatigue en début de traitement. Ils sont généralement transitoires et légers. Il est important de contrôler régulièrement le foie car le médicament peut être toxique pour celui-ci. Cet effet néfaste est réversible à l’arrêt du traitement. La naltrexone bloquant les récepteurs aux opiacés, il est important de ne pas consommer d'opiacés au moment de commencer le traitement de naltrexone car un syndrome de sevrage aux opiacés risque de survenir [8].

Autres médicaments

D’autres médicaments sont en cours d’évaluation ou ont déjà, par le biais d’études, montré une efficacité pour les troubles liés à la consommation d’alcool. Ces médicaments n’ont pas encore d’indication reconnue en Suisse.

Les Benzodiazépines et autres sédatifs.

Très utiles dans la phase aiguë du sevrage chez les personnes alcoolodépendantes car elles réduisent le risque de crises convulsives [9]. Il est aujourd'hui généralement admis que ces substances n'ont pas de place dans le traitement à long terme ou le maintien de l'abstinence. Il existe un risque important de dépendance (en cas de traitement à long terme) ainsi qu'un renforcement de l'effet dépresseur de l'alcool, et un risque vital en cas de prise d'alcool.

Le Topiramate

Le Topiramate est à l'origine un médicament contre l'épilepsie. Des travaux récents suggèrent qu'il pourrait être efficace dans le traitement de la dépendance à l'alcool en réduisant en particulier l'envie de boire. Malheureusement les effets indésirables sont assez fréquents et variés, au point de nécessiter fréquemment l'interruption du traitement [10].
NB : son utilisation n'est pas autorisée en Suisse pour le traitement de la dépendance à l'alcool.

Les antidépresseurs

La dépression est particulièrement fréquente chez les personnes dépendantes de l'alcool. Elle peut être la cause ou la conséquence de la prise d'alcool. Un conséquence grave et malheureusement fréquente de l'alcoolodépendance lié à la dépression est le suicide.

Un trouble de l'humeur devrait donc être systématiquement recherché chez les personnes dépendantes comme chez les consommateurs excessifs non dépendants. Les diverses familles de médicaments antidépresseurs sont efficaces dans ce contexte. Lorsque la dépression est causée par l'alcool, elle disparait en général après l'arrêt de la consommation.

Effets secondaires

Les effets secondaires sont discutés, et paradoxaux selon les groupes: certains antidépresseurs auraient un effet bénéfique en ce qui concerne la réduction de la consommation d'alcool, en cas d'alcoolisme "peu compliqué", alors qu'ils pourraient aggraver la situation en cas d'alcoolisme plus sévère.

Tous les médicaments comportent des effets secondaires qui se distinguent notamment par leur fréquence, leur gravité et leur réversibilité. Chaque individu va réagir différemment à l’introduction d’un traitement et ne va pas forcément expérimenter les effets décrits ci-dessus. Il est impératif d'être suivi par un médecin lors de toute prise de médicaments, et notamment face aux problèmes avec l'alcool, lors du sevrage et du maintien de l'abstinence

 




Références:

[1] Anton RF et al., Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence, JAMA, 2006;295:2003-2017 [liens externes]

[2] Grossman J, Disulfiram -- One Tool of Recovery, Psychiatric times, 08-2001, Vol.18, n°8 [liens externes]

[3] Kranzler HR, Evidence-Based Treatments for Alcohol Dependence, JAMA, 2006;295:2075-2076 [liens externes]

[4] Naltrexone versus acamprosate in the treatment of alcohol dependence, Morley KC et al., Addiction, 2006, 101:1451-1462 [liens externes]

[5] Acamprosate for the Adjunctive Treatment of Alcohol Dependence , Annales de Pharmacothérapie [liens externes]

[6] Site nord-américain du Campral [liens externes]

[7] Srisurapanont M, N Jarusuraisin N, Opioid antagonists for alcohol dependence, Cochrane Library, 2008 [liens externes]

[8] Department of Health and Human Services - Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment -Division of Pharmacologic Therapies [liens externes]

[9] Benzodiazepines for alcohol withdrawal, Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ioannidis JPA, Cochrane Library, 2008  [liens externes]

[10] Article à propos du topiramate sur Medline plus [liens externes]


Voir aussi:

Addiction Suisse [liens externes] 

 

 

Compendium Suisse des Médicaments [liens externes]

 

 

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Documentation

aperoipsa

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